Директору   
МУП «Водоканал»
П.А. Ильину

Заявление о подключении 
объекта капитального строительства 
к сетям МУП «Водоканал»
С целью подключения:
□   строящегося объекта капитального строительства
□   реконструируемого объекта капитального строительства
□   построенного, но не подключенного объекта капитального строительства

(полное и сокращенное наименование юр.лица / ФИО физ.лица (заказчика)) - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644

(ИНН, ОГРН, наименование банка, расчетный счет) - необходимо для заполнения договора

корреспондентский счет, БИК / паспортные данные физ.лица) - необходимо для заполнения договора

(должность и ФИО руководителя юр.лица) - необходимо для заполнения договора

(юридический адрес юридического лица / адрес места регистрации физ.лица) - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644

(почтовый адрес юридического / почтовый адрес физического лица) - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644

просит заключить договор о подключении и выдать условия подключения объекта капитального строительства (реконструкции): 

(подробно: наименование объекта строительства, отдельных зданий, сооружений, помещений) согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644 

расположенного по адресу:

(адрес или месторасположение объекта строительства) необходимо для заполнения договора 
На земельном участке с кадастровым номером____________________________________________,
Принадлежащем заказчику на праве
□   собственности
□   бессрочного пользования
□   аренды
□   право хозяйственного ведения
□   право оперативного управления
□   другое
необходимо для заполнения договора

Характеристика объекта:
1. Назначение объекта:

(сведения о назначении объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта) - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №6444 

2. Высота объекта: ____________ - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
3. Этажность объекта: _________ - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
4. Запрашиваемый размеры нагрузки ресурса, потребляемые объектом капитального строительства в соответствии с прилагаемым балансом:
к сетям водоснабжения -________________м3/сут; ____________м3/час;
к сетям водоотведения - ________________м3/сут: ____________м3/час.
на нужды пожаротушения:
наружное пожаротушение-______________л/сек;
автоматическое пожаротушение-______________л/сек
внутреннее пожаротушение-_____________л/сек.
- согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
При реконструкции объекта капитального строительства:
	Существующая разрешенная нагрузка (мощность)	Прирост нагрузки (прирост мощности)	Нагрузка (мощность) после реконструкции	
	м3/сут	м3/час	м3/сут	м3/час	м3/сут	м3/час	
Водоснабжение							
Водоотведение							
Обоснование существующей разрешенной нагрузки (номер абонентского договора1, номер согласованного проекта) ___________________________________________________________
	
5. Технические условия получены ранее:
□   да, № ___________________________________________от ______г.
□   нет 	
Необходимо для определения технической возможности подключения
6. Дата ввода объекта в эксплуатацию:
_____  ___________  ____________  - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644 
число               месяц                год
7. Дата подключения объекта: 
_____  ___________  ____________  - необходимо для заполнения договора
число               месяц                год
К заявлению прилагаются:
□   Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление2 - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
□   Свидетельство о регистрации организации - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
□   Устав организации - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
□   Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе по месту нахождения на территории РФ 
□   Выписка из Единого государственного реестра недвижимости
□   Правоустанавливающие документы на земельный участок (нотариально заверенные копии документов) - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
□   Технические условия, выданные ранее 
□   Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта в масштабе: 
□ копия из утвержденного проекта планировки и межевания территории
□ градостроительный план земельного участка (ГПЗУ)
□ кадастровый паспорт с информацией о прилегающих землях общего пользования
- согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
□ Топографическая карта участка в масштабе 1:500 с указанием границ земельного участка, с указанием всех существующих и проектируемых наземных и подземных коммуникаций и сооружений, согласованная с эксплуатирующими организациями3 - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
□   Баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта4 - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
□   Сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему водоотведения - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644
□   Информационное письмо, заверенное подписью уполномоченного лица, об отсутствии изменений в учредительных и других документах, в случае, если ранее такие документы предоставлялись и не были возвращены заявителю - согласно п.90 Правил холодного водоснабжения и водоотведения, утв. ППРФ №644

(должность лица, подписавшего заявление)	
(подпись)	
(расшифровка подписи)	

(ФИО физ. лица)		
(подпись)	

«___»_________________ г.
  
Исполнитель: ___________________________    Контактный телефон: ____________________ 

1 Определяется на основании действующих договоров водоснабжения и водоотведения (при наличии, копию приложить); 
2 При подписании заявления руководителем юридического лица – копия протокола (решения) о назначении руководителя, при подписании заявления иным лицом – доверенность на право осуществлять действия, связанные с заключением договора о подключении.
3 Топографическая карта должна содержать сводный план сетей инженерно-технического обеспечения.
4 Баланс представляет собой подписанный заявителем документ, содержащий сведения о среднесуточном объеме воды, полученной абонентом из всех источников водоснабжения, и (или) об объеме сточных вод, сброшенных абонентом в централизованную систему водоотведения, в том числе сведения о распределении объема сточных вод по канализационным выпускам (в процентах) с указанием целей использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям использования с учетом принятых к расчету норм водопотребления, расходов на пожаротушение и периодические нужды, в частности, полив территории и т.д. Документ предоставляется в виде таблицы, итоговое значение в таблице должно соответствовать запрашиваемым размерам нагрузки ресурса.